備	考

(1)	この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
(2)	この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書(燃料)とともに当該確認書を請求書に添付してください。なお、公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
(3)	この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、渡名喜村に支払を請求することはできません。
(4)	「確認金額」には、消費税等が含まれています。

２	候補者の氏名

３	燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

４	 確認金額	円

選挙

日執行

年	月

１

記

印

渡名喜村選挙管理委員会
委員長

年	月	日

渡名喜村議会議員及び渡名喜村長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第４条第２号イに定める規定に基づき、次の自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認する。

号

自  動  車  燃  料  代 確 認	書

確認番号	第