請	求	書
( ポ  ス  タ  ー の 作	成)

渡名喜村議会議員及び渡名喜村長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第１１条の規定により、次の金額の支払を請求します。

年	月	日渡名喜村長	様
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

印

記

１	 請求金額	円
２	内	訳	別紙請求内訳書のとおり
３	年	月	日執行	選挙	
４	候補者の氏名			
５	金融機関名、口座名、口座番号
金 融 機 関 名		本 ・ 支 店 名		
金融機関コード		支 店 コ ー ド		
預	金	種	別		口	座	番	号		
ふ	り	が	な		
口	座	名		

備	考
(1)	この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書及びポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
(2)	候補者が供託物を没収された場合には、渡名喜村に支払を請求することはできません。
(3)	「請求金額」には、消費税額を含んだ金額を記載してください。

(別紙)

請	求	内	訳	書
( ポ  ス  タ  ー の 作	成)

当該選挙	作	成	金	額	基	準	限	度	額	請	求	金	額	備考	
におけるポスター掲示場数	
単価
(A)	
枚数
(B)	金	額
(A)×(B)
＝(C)	
単価
(D)	
枚数
(E)	金	額
(D)×(E)
＝(F)	
単価
(G)	
枚数
(H)	金	額
(G)×(H)
＝(I)		
箇所	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円		

備 考
(1)	「当該選挙におけるポスター掲示場数」の欄には、ポスター作成証明書の「当該選挙におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
(2)	(C)欄には、消費税額を含んだ金額を記載してください。
(3)	(D)欄には、次により算出した額を記載してください。

525円06銭×ポスター掲示場数＋310,500円	＝単価	※ 1円未満の端数は切上げ	
ポスター掲示場数			

(4)	(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
(5)	(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
(6)	(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。