一般競争入札参加資格確認申請書

令和　　年　　月　　日　　

　　　渡名喜村長　殿

住　　　　所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　印　　

一般競争入札参加資格確認申請書の提出について

　　一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係書類を提出します。
　　なお、契約を締結する能力を有しない者でないこと並びに、申請書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
記
　１　告示年月日　令和　　年　　月　　日
　２　工事名
　３　工事箇所
　４　一般競争入札参加資格確認
　　　　申請者記載責任者名　　　　　　電話番号
　５　資格確認項目
　　(１)　経営事項審査結果通知書の写し
　　(２)　入札参加適格合格通知書の写し
　　(３)　配置予定技術者　　　　　　　様式１による
　　(４)　施工実績　　　　　　　　　　様式２による

　６　留意事項
　　(１)　提出された申請書類のみでは資格を判断できないとき、記載責任者に連絡してヒアリングを行う場合がある。
　　(２)　通知書封筒として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留類料金分を加えた料金の切手を貼った長３号封筒を申請書に併せて提出すること。

　様式１

会　社　名
		技術者名
		
生年月日
		住　　所
		
最終学歴
		電話番号
		
法令による免許
（公告した資格のみ）
取得年月及び登録番号を記載すること。				
会　社　名
		技術者名
		
生年月日
		住　　所
		
最終学歴
		電話番号
		
法令による免許
（公告した資格のみ）
取得年月及び登録番号を記載すること。				
会　社　名
		技術者名
		
生年月日
		住　　所
		
最終学歴
		電話番号
		
法令による免許
（公告した資格のみ）
取得年月及び登録番号を記載すること。				
　備考：当該技術者の指定建設業監理技術者資格者証及び社会保険標準報酬月額決定通知書の写しを添付すること。

　様式２

会社名（代表）		
工事名称等	工　事　名
発注機関名

契約金額（円）
工　　　期

単体　　　　　共同企業体（出資比率）	
工事概要	規模・寸法
構造・形式
工　　　法
		
会社名（代表）		
工事名称等	工　事　名
発注機関名

契約金額（円）
工　　　期

単体　　　　　共同企業体（出資比率）	
工事概要	規模・寸法
構造・形式
工　　　法
		
会社名（代表）		
工事名称等	工　事　名
発注機関名

契約金額（円）
工　　　期

単体　　　　　共同企業体（出資比率）	
工事概要	規模・寸法
構造・形式
工　　　法
		
　備考　１　同種工事の契約書のかがみの写し（発注者・工事名・契約金額が確認できるもの）
　　　　２　工事概要は、公告において明示した当該工事と同種の工事施工実績について的確に判断できる必要最小限の具体的項目を設定すること。
　　　　３　契約金額は、契約金総額を記するものとする。共同企業体の場合は出資比率でもって按分した金額を（　　）書きで記すること。